Jurisprudentie
SKGZ
De SKGZ in Zeist is de onafhankelijke instantie waar verzekerden terechtkunnen met geschillen over de uitvoering van hun zorgverzekering. Die route is wettelijk verankerd: artikel 114 van de Zorgverzekeringswet verplicht zorgverzekeraars ervoor te zorgen dat hun verzekeringnemers en verzekerden geschillen aan een onafhankelijke instantie kunnen voorleggen. De SKGZ kent twee wegen: de Ombudsman Zorgverzekeringen bemiddelt, en de Geschillencommissie Zorgverzekeringen doet uitspraak.
Naar de website van de bronWelke producten deze bron raadplegen
LEO — Direct raadplegen
De bron wordt tijdens het werk rechtstreeks geraadpleegd.
Beschikbaarheid hangt af van de inrichting en toegangsrechten van uw organisatie.
Wat deze bron niet geeft
De SKGZ oordeelt over het geschil met de zorgverzekeraar, niet over de zorg zelf of over het handelen van een zorgverlener; daarvoor bestaan andere wegen, waaronder het tuchtrecht. Bovendien mag de onafhankelijke instantie een geschil pas in behandeling nemen nadat de verzekerde de zorgverzekeraar heeft gevraagd zijn beslissing te heroverwegen en die niet binnen redelijke termijn of niet naar tevredenheid heeft gereageerd.
Rechtsgebieden waarvoor LEO deze bron raadpleegt
Elke link opent het rechtsgebied op leo.prudai.com.
Veelgestelde vragen
- Is een uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen bindend?
- De Geschillencommissie doet uitspraak in de vorm van een bindend advies; in het openbare uitsprakenregister staan de stukken ook zo aangeduid. Daarnaast komen in dat register niet-bindende adviezen en tussenuitspraken voor, dus het loont om bij een gevonden uitspraak te kijken welk type het is voordat je erop steunt.
- Wat kost een procedure bij de Geschillencommissie?
- De verzoeker betaalt entreegeld, ook wel klachtgeld genoemd, van 37 euro. Wordt het verzoek geheel of gedeeltelijk toegewezen, dan kan de commissie bepalen dat de ziektekostenverzekeraar dat bedrag aan de verzoeker vergoedt.
- Welke rol speelt Zorginstituut Nederland in de procedure?
- Artikel 114 lid 3 van de Zorgverzekeringswet verplicht de onafhankelijke instantie advies te vragen aan het Zorginstituut wanneer het geschil betrekking heeft op de zorg of de overige diensten uit artikel 11 van die wet, of op de vergoeding daarvan. Het Zorginstituut stuurt dat advies binnen vier weken na ontvangst van de adviesaanvraag. De SKGZ publiceert dat advies bij de betreffende uitspraak, zodat je kunt zien waarop de commissie zich heeft gebaseerd.
- Gaat het alleen over de basisverzekering?
- Nee. De Geschillencommissie beoordeelt ook geschillen over de aanvullende ziektekostenverzekering, en toetst die aan de polisvoorwaarden. Het verplichte advies van het Zorginstituut ziet daarentegen alleen op de zorg en diensten uit artikel 11 van de Zorgverzekeringswet, dus op het basispakket. Bij een uitspraak over een aanvullende dekking kun je dus geen Zorginstituut-advies verwachten.
- Wat is het verschil tussen de Ombudsman en de Geschillencommissie?
- De Ombudsman Zorgverzekeringen bemiddelt en kijkt daarbij verder dan de letter van de regels, ook naar de vraag of een maatregel redelijk wordt toegepast; de SKGZ meldt dat langs die weg ongeveer tachtig procent van de klachten wordt opgelost. Komen partijen er zo niet uit, dan weegt de Geschillencommissie beide standpunten en doet zij uitspraak.